Прободная язва желудка – острое хирургическое заболевание, являющееся осложнением язвенной болезни. Термин «прободная» означает возникновение в стенке полого органа сквозного отверстия. В медицине для определения этого состояния применяется синоним «перфоративная» (perforacio, что с латинского переводится, как «пробуравливать»).
Определение и характеристика болезни
Во всем мире перфорация язвы считается одним из самых опасных состояний в неотложной хирургии с высоким уровнем смертности.
Механизм развития болезни
Обострение хронического деструктивного процесса в тканях язвы без признаков регенерации приводит к постепенному поражению всех слоев желудочной стенки. На дне язвы возникают новые очаги некроза, размеры язвенного дефекта увеличиваются вглубь и в ширину, что обуславливает образование сквозного проема в стенке органа.
Из образовавшегося отверстия желудочный сок вытекает в свободную брюшную полость. Все органы брюшной полости покрыты специальной защитной оболочкой – брюшиной. Желудочный секрет оказывает на брюшину физическое, химическое, а позднее, и бактериальное воздействие. Организм реагирует на прободение шоковым состоянием в результате ожога серозной оболочки кислым желудочным соком. Затем наступает стадия серозно-фиброзного перитонита с переходом в гнойный разлитой или локальный перитонит.
Иногда перфорация язвы возникает неожиданно на фоне здоровья у молодых людей без связи с язвенной болезнью желудка. Это объясняется развитием аутоиммунных процессов в организме, когда вырабатываемые антитела проявляют агрессию к собственным клеткам.
В очаге поражения включается ответная воспалительная реакция с выходом большого количества медиаторов воспаления (серотонина, простагландинов). Агрессивная кислая среда желудочного химуса способствует разрушению желудочной стенки, что приводит к возникновению отверстия.
Полностью выяснить механизмы перфорации язвы до сих пор не представляется возможным.
Разновидности прободной язвы
Кроме случаев типичного прободения в брюшную полость, которые составляют 80-90%, существуют и другие варианты перфораций.
Прикрытая перфорация наблюдается в 5–8% случаев, когда отверстие в желудке закрывается стенкой соседнего прилежащего органа, частью сальника, фибриновой пленкой или кусочком пищевого комка. Клиническая картина имеет двухфазное течение: острое начало, как в типичном случае, затем угасание симптомов, так как отверстие закрывается, и желудочный сок более не выходит в брюшную полость.
Атипичная перфорация (0,5%) случается в случае излития желудочного секрета в замкнутую зону, ограниченную фиброзными спайками.
Комбинированный вариант. В 10% всех случаев прободных язв происходит объединение перфорации и внутреннего кровотечения. Это значительно изменяет симптоматику, что приводит к поздней диагностике и неблагоприятному исходу болезни.
Опасность перфорации язвы желудка
Перфоративная язва желудка – тяжелейшее состояние, даже при своевременной операции смертность составляет 5–18%. При запоздалой диагностике и лечении летальность достигает 60–70%.
Условно-благоприятный результат наблюдается у молодых людей до 45 лет без сопутствующих патологий других органов и систем.
Условно-неблагоприятный исход болезни ожидает престарелых больных, людей, страдающих системными заболеваниями (диабет, СПИД, аутоиммунные патологии).
При развитии перитонита происходит:
- заражение крови – сепсис;
- образование гнойных абсцессов в брюшной полости;
- тромбоз брыжеечных сосудов и некроз кишечника.
Осложнения в послеоперационный период:
- бронхопневмония;
- развитие гнойных воспалительных процессов;
- нарушенная эвакуация пищи из желудка.
Код по МКБ-10
Прободная язва желудка по МКБ-10 (Международная классификация болезней 10 пересмотра) имеет код К25 с уточнениями в зависимости от стадии процесса и наличия или отсутствия кровотечения.
- острые формы только с прободением, или с прободением и кровотечением: К25.1; К25.2.
- хронические или неуточненные формы с прободением, или сочетание прободения язвы с кровотечением: К25.5; К25.6.
Причины и факторы риска
Состояние способны спровоцировать:
- механическое или химическое повреждение слизистой желудка (проглатывание твердого предмета, отравление кислотами или щелочами);
- сезонные обострения (весна-осень);
- нарушение принципов диетического питания во время обострения язвенного процесса (преобладание в меню грубой, острой, жареной пищи);
- перерастяжение стенок желудка из-за большого объема съеденной пищи;
- курение, злоупотребление алкоголем;
- прием лекарств, негативно влияющих на слизистую желудка (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды);
- повышенная кислотность желудочного сока;
- стойкие депрессивные состояния, вызванные стрессом;
- другие заболевания ЖКТ;
- тяжелая физическая работа;
- травмы живота;
- полное отсутствие или неадекватная терапия язвенной болезни желудка;
- снижение иммунитета.
Причины прободения язвы желудка многообразны, но не всегда прослеживается прямая связь между частотой возникновения патологии с факторами риска.
Полезное видео
Почему возникает прободная язва и как она диагностируется озвучено в этом видео.
Диагностика
Для диагностики используются лабораторные и инструментальные методы обследования.
Критерии, подтверждающие диагноз перфорации язвы:
- В клиническом анализе крови – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
- На рентгенограмме – свободный газ под куполом диафрагмы. Рентгеновские снимки выполняют при вертикальном положении больного или в боковой позиции.
- На УЗИ выявляется газ и выпот в брюшной полости.
- ФГДС проводят при отсутствии характерной симптоматики перитонита и при подозрении на прикрытую прободную язву.
- Компьютерная томография показывает расположение язвы, признаки прободения: свободный газ и жидкость, утолщение гастральной стенки.
- При неясной клинической симптоматике в случае атипичных форм прободной язвы желудка проводится диагностика лапароскопическим методом. Миниатюрная видеокамера не только позволяет визуально определить перфоративное отверстие, оценить степень распространения патологического процесса в брюшной полости, но и производить фото и видеосъемку. Это бывает необходимым для коллегиального решения вопроса о дальнейшей лечебной тактики в отношении больного.
- Обязательно делается ЭКГ для оценки состояния сердечной деятельности и исключения инфаркта миокарда, у которого при абдоминальной форме, отмечаются симптомы, сходные с клинической картиной «острого» живота.